Por Michael Shashoua | 3 de agosto del 2025
Conclusiones:
- Las redes del fraude organizado apuntan a las reclamaciones de menor valor
- La IA puede identificar patrones en las reclamaciones de compensación de trabajadores
- Las aseguradoras invariablemente necesitarán la ayuda técnica de terceros
Nota del editor: esto es parte de una serie que examina el uso de la IA en el espacio de las reclamaciones.
Según las aseguradoras y los proveedores de servicios, las aseguradoras utilizan la IA cada vez más para identificar fraudes en las reclamaciones o reclamos presentados con mala fe.
Además del fraude simple que implica imágenes falsas que representan los daños de un automóvil o una propiedad para una reclamación, la tecnología de la IA está siendo utilizada para identificar discrepancias en los documentos de las reclamaciones, los documentos y hasta las relaciones entre médicos y abogados involucrados en reclamaciones de compensación de trabajadores o en demandas de demandantes relacionadas a reclamaciones de seguros.
“Hemos organizado las redes de fraudes que operan a escala. Están tratando de identificar las lagunas para explotar dentro de las reglas de tu empresa y procesos de negocios,” expresó Kristyna Schusterova, gerente de productos en Resistant IA, una compañía de detección de fraudes. “Por ejemplo, ellos identifican que no verificas de las reclamaciones que están por debajo de cierto valor, y boom, están listos para jugar a lo grande.”
Los estafadores que utilizan la IA pueden hacer que los documentos se vean perfectos, añadió, mientras cambian los detalles personales, el historial y las texturas de tal manera que sea difícil de identificar por los procesos manuales de las aseguradoras. Las granjas de plantillas ofrecen documentos creados con alta calidad, según Schusterova, quien añadió que recientemente encontró descuentos fraudulentos por no reclamos y certificados de seguros de automóvil que utilizaban la marca de una aseguradora mundial importante.
“Existen cientos de granjas allá afuera que ofrecen cualquier cosa, desde facturas por bienes lujosos hasta reportes médicos, estados de banco, y descuentos por no reclamos,” añadió. “El contenido puede parecer válido, pero cuando observas la estructura, los metadatos y otros aspectos técnicos de esos documentos, podrían contarte una historia completamente diferente.”
Detectar documentos relacionados a reclamaciones fraudulentas solo podría suceder si una aseguradora ya sospecha un juego sucio, según Taskin Ismet, responsable de contención de gastos de viaje y prevención de fraudes en AXA. “Estamos viendo esto en los gastos médicos falsificados y los formularios de reservación de viajes,” expresó. “Anteriormente, nos habría tomado mucho tiempo buscar y tratar de encontrar discrepancias.
En las reclamaciones de compensación de trabajadores, la IA puede detectar el abuso de los sistemas de reclamaciones de las aseguradoras en forma de patrones, como por ejemplo los mismos médicos y abogados frecuentemente involucrados juntos en reclamaciones, según Heather Wilson, directora ejecutiva de CLARA Analytics, una plataforma de gestión e inteligencia de reclamaciones.
“Nuestros modelos están detectando, ya sea a nivel de tratamiento o de medicación, si existe una relación que está ocurriendo, tal vez entre médicos y abogados o hasta un ajustador,” expresó. “Nuestros modelos en cada una de esas dimensiones podrían detectar el abuso y ofrecer un mapa de calor para permitir que los ajustadores vean que existe un posible abuso. Eso puede ser enviado a investigadores para detector y confirmar que realmente es fraudulento.”
En un caso, CLARA tuvo una aseguradora cuyos ajustadores encontraron fácil y eficiente trabajar con una práctica médica determinada, pero los modelos de CLARA para medicación en los casos de compensación de trabajadores detectaron una cantidad excesiva de prescripción de opioides. La aseguradora entonces pudo dejar de trabajar con esa práctica médica y ahorrar el costo de prescripciones innecesarias.
A medida que aumenta el volumen de documentación de las reclamaciones, encontrar fraudes puede ser como encontrar una aguja en pajar en constante crecimiento, tal y como Wilson lo describió.
La IA puede ser un medio para encontrar asuntos sospechosos, según Vit Stachovsky, Oficial de lucha contra el blanqueo de capitales en Kooperativa, una unidad de Vienna Insurance Group. “La parte más importante de lo humano en el circuito, en esta área en particular, es verificar los resultados y estar presentes para criticar los resultados y pensar en los resultados que se obtienen de la IA y de nuestra información,” expresó.
De cualquier manera, las aseguradoras necesitarán la ayuda de terceros para aplicar la IA para identificar fraudes, según Ismet de AXA. “De vez en cuando, nos ponemos al día y alcanzamos ese punto óptimo de encontrar fraudes donde existe, pero solo será cuestión de tiempo,” expresó. “La mayor parte del tiempo tratamos de desarrollar tecnología interna, pero hay ciertas cosas donde simplemente tienes que buscar expertos externos que se especializan en eso y les interesa permanecer en la cima.”
Fuente: https://www.dig-in.com/news/ai-finds-insurance-fraud-in-unexpected-places
De Paz y Asociados, SRL 